EPIKRIISI: MISTÄ SE ON, MITEN SE TEHDÄÄN JA ESIMERKKI - LÄÄKE - 2025

Epikriisin on kliininen, täydellinen ja yksityiskohtainen yhteenveto, pidetään poistumista aiemmin sairaalahoidossa henkilö. Tämä yhteenveto tarjoaa tietoa sairaalahoitoprosessista sairauden alkamisesta aina sen ratkaisemiseen. Se vastaa lääketieteellistä vastuuvapausraporttia.

Hoitava lääkäri on vastuussa epikriisin kirjoittamisesta sairaalahoidon yhteydessä. Tämä vastuu voidaan siirtää vain ammattilaisille, jotka olivat suhteissa potilaan kanssa.

Potilaan sairaushistoriassa on kaikki tiedot henkilön nykyisestä ja aiemmasta terveydentilasta. Sairaalahoidon aikana tästä asiakirjasta on hyötyä sekä kuulemisen syyn että kliinisen kuvan kehityksen kannalta. Epicrisis syntetisoi kliinisen historian siihen sisältyvien olennaisimpien tietojen perusteella.

Kuten kaikki sairaanhoitotiedot, epikriisi on totuudenmukainen, laillinen ja luottamuksellinen. Sen sisältämien tietojen on oltava selkeitä, johdonmukaisia, luotettavia ja todennettavissa, koska ne ovat tärkeitä potilaalle. Se on työkalu, joka mahdollistaa lääketieteellisen lisäohjeistuksen, joka perustuu viimeaikaiseen ja päivitettyyn tietoon.

Vaikka epikriisi kunnioittaa datan sisältöä ja järjestystä, muotoilussa ja kirjoitustyylissä on eroja.

Mitä varten se on?

Hyvin suoritetussa epikriisissä on monia etuja. Epikriisin hyödyllisyys liittyy kunkin yksilön oikeuteen tietää terveydentila ja menettelyt, jotka on suoritettu niiden parantamiseksi tai parantamiseksi. Sairaalasta vapautumisen yhteydessä potilaalla on oikeus saada lääketieteellinen selvitys.

- Tarjoaa potilaalle tietoja hänen sairaudestaan ​​ja hoidoistaan ​​tai parannuksistaan ​​käytetyistä hoidoista.

- Lähde, jotta muut lääkärit tietävät yksilön patologisen historian sekä aiemmat hoidot.

- Se on hyödyllinen väline väärinkäytöksiä (laillisia) koskevien vaatimusten tai oikeusjuttujen laatimisessa.

- Esittää ehdotuksia ja suosituksia avohoidossa ja terveyden ylläpidossa.

ominaisuudet

- Sen on oltava objektiivinen. Epikriisin sisältö perustuu sairaushistorian tarjoamiin sairauskertomuksiin. Siinä ei saa olla vääriä tietoja tai lisätä ylimääräistä sisältöä muissa asiakirjoissa paljastettuun sisältöön.

- Poista valotus. Sisällön pitäisi olla helppo tulkita ja ymmärtää siitä huolimatta, että se sisältää lääketieteellistä kieltä.

- Johdonmukainen. Taudin kirjallisen tapahtumasarjan on oltava suhteessa todellisuuteen evoluution ja kronologian suhteen.

- Totta. Epikriisin toimittamien tietojen on oltava samat potilaan ilmoittamien ja tehtyjen tietojen kanssa. Lääkäreiden mielipide ja heidän kirjallinen arvio on myös esitettävä ilman muutoksia.

- Lääketieteellinen ja juridinen asiakirja. Sekä historia että epikriisi tukevat jokaiselle potilaalle suoritettua lääketieteellistä toimintaa. Kaikissa oikeustoimissa - kuten oikeusjuttuissa - otetaan huomioon näiden asiakirjojen tiedot.

Kuinka se tehdään?

Epikriisin on perustuttava sairaushistoriaan sisältyviin tietoihin. Sisällön on oltava tosiasiallisesti heijastettu asiakirjan toimittamista tiedoista, siis sen objektiivisuus; siksi se ei hyväksy muutoksia. Vastuuvapauslääkärin raportin laatiminen vastaa hoitavaa lääkäriä.

Yleisdata

Asiakirja on laadittava muodossa, jossa terveyslaitos tunnistetaan. Epikriisin rakenteen on sisällettävä potilaan oikeat tunnistetiedot, mukaan lukien täydellinen nimi, sukupuoli, ikä, henkilökortti ja asuinpaikkaosoite. On tärkeää kirjata vastuuvapauden päivämäärä.

Klinikan historia

- Taudin kuulemisen syy ja yhteenveto.

- Väliaikainen diagnoosi, jolla hänet päästiin terveyskeskukseen.

- Sairaalahoitoaika ilmoittaen tarkka päivämäärä, jolloin sairaalahoito ja poistumisaika

evoluutio

Tämä selittää synteesillä taudin kulun sairaalahoidon aikana.

- Potilaan kliininen tila sairaalahoidon aikana.

- Täydentävien lääketieteellisten tutkimusten, kuten laboratorio-, kuvien ja erityiskokeiden tulokset.

- Diagnoosimuutokset lisäarviointien tai testitulosten takia.

- komplikaatioita sairaalahoidon aikana.

- Löytäminen muista sairauksista tai kliinisistä tiloista, jotka motivoivat maahanpääsyä

hoito

Se kattaa saadun hoidon, ottaen huomioon käytetty hoito ja lääkitys; tämä hoito voi olla farmakologinen ja ei-farmakologinen.

Muita toimenpiteitä, kuten suoritetut parannukset ja vähäiset leikkaukset, sisältyvät. Operaatioiden tyyppi on määriteltävä leikkausten yhteydessä.

johtopäätökset

Se sisältää lääketieteellisen harkinnan tai päätelmät sairaalahoidon jälkeen. Tämä määrittää potilaan terveydentilan lopullisen tuloksen:

- Täydellinen paraneminen.

- Osittainen parannus.

- Kliinisen kuvan pysyvyys tai sen pitäminen kroonisena prosessina.

- Ennuste, jos parannusta ei ole tai se on krooninen sairaus.

suosituksia

- Farmakologinen, paljastamalla väliaikainen tai pysyvä lääkitys.

- Ei-farmakologinen. Ruokavaliot, fyysisen toiminnan suositukset, lepo-ohjelmat.

- Myöhemmät lääketieteelliset neuvot, jotka vastaavat hoitavasta lääkäristä tai palvelusta. Tämä tehdään purkamisen jälkeisen terveystilan tarkistamiseksi.

- Pyyntö asiantuntijoilta, mikä tapahtuu sairaalahoidon aikana diagnosoitujen sairauksien tapauksessa.

- Fysioterapia ja kuntoutus tarvittaessa.

- Tilapäinen tai pysyvä vamma. Päätelmä, joka vastaa sairauden fyysisiä tai henkisiä seurauksia.

Raportin lopussa on oltava hoitavan lääkärin henkilöllisyys, hänen allekirjoitus allekirjoituksellaan sekä asiaankuuluvat tiedot hänen ammatillisesta pätevyydestään. Laitoksen johdon leima ja allekirjoitus ovat vahvistettu raportti.

esimerkki

SCDJ-sairaala

epikriisin

Potilas: Juan Pérez

Ikä: 40 vuotta

ID: 18181818

Päivämäärä: 16.6.2018

Osoite: Pääkatu # 12. Independencia Avenue. Lähtökaupunki.

Lääketieteellinen yhteenveto

Kuulemisen syy: vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, lämpö nousu.

Nykyinen sairaus: 40-vuotias miespotilas, joka otti yhteyttä 3 päivän ikäiseen sairauteen, jolle oli ominaista vakava vatsakipu epigastriumissa, säteilytetty muutaman tunnin sisällä oikeanpuoleiseen maharakkoon, jota seurasi alusta alkaen pahoinvointi ja oksentelu ja nousu lämpöä ei määritetty määrällisesti, joten hän meni tähän keskustaan.

Alustava diagnoosi

1- Akuutti kirurginen vatsa.

2 - akuutti umpilisäke.

Vastaanottopäivä: 14.1.2018

Vastuuvapauspäivä: 16.6.2018

Sairaalahoidon päivät: 3

evoluutio

Potilas, jolla on pysyviä oireita maahantulon jälkeen. Absoluuttinen ruokavalio, nesteytys, parakliiniset tutkimukset ja arviointi leikkauksella. Laboratoriot päättelivät leukosytoosin lukumäärästä 18 000 x mm3, jolloin poikkeavuus oli suora.

Kirurginen arviointi vahvistaa akuutin umpilisäkkeen diagnoosin, jota varten vaaditaan kiireellinen esioperatiivinen arviointi ja leikkaus.

Leikkauksen jälkeen ilman komplikaatioita. Sydän- ja verisuonitautien arviointi osoittaa korkeita verenpaineita, jotka pysyivät eilen saakka ja antoivat verenpainelääkkeitä.

Tänään kliinisen kuvan parantaminen, joten hänen vastuuvapaudensa päätetään.

hoito

Kirurginen: appendektomia McBourney-tekniikalla.

Farmakologinen: Antibioottihoito, verenpainetauti, nesteytys + mahalaukun suojaus.

johtopäätös

Potilas, jolla on kliininen parannus tehdyn toimenpiteen jälkeen, ilman komplikaatioita välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Sietää ruokaa. Sinun tulisi mennä sydämen valvontaan niin pian kuin mahdollista.

Vastuuvapausdiagnoosi

1- heti leikkauksen jälkeinen appendektomia.

2 - Valtimon verenpaine.

suosituksia

- Hoito antibiooteilla 7 päivän ajan. Analgeetit vain kipujen varalta.

- Pehmeä ruokavalio lääketieteelliseen valvontaan asti. Leikkaushaavan päivittäinen paraneminen.

- Fyysinen lepo 1 kuukauden ajan.

- Lääketieteellinen valvonta 10 päivässä.

- Siirry sisäisen lääketieteen tai kardiologian hoitoon verenpaineen hallintaan.

Hoitava lääkäri

Aikataulu 20202020

Kortti nro 131313

Terveyden rekisteröinti 2323

Viitteet

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (toinen). Epikriisin. Palautettu osoitteesta bigmed.info
2. Wikipedia (viimeinen rev 2018). Lääketieteellinen historia. Palautettu osoitteesta en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epikriisin. Palautettu osoitteesta en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Nykyisen sairauden historia (HPI). Palautettu osoitteesta meded.ucsd.edu
5. (SF). Vasemuotoinen epikriisi, sairaushistoria. Palautettu acikgunluk.net-sivustosta