SENTINEL-TAPAHTUMA: OMINAISUUDET JA ESIMERKIT - LÄÄKE - 2026

Sentinel tapahtuma on mikä tahansa odottamaton tilanne, jotka eivät liity luonnonhistorian sairauden, joka asettaa fyysinen koskemattomuus, terveys ja jopa elämän potilaan vaarassa. Sentinel-tapahtumat liittyvät yleensä terveyshenkilöstön suorituksiin.

Nämä tapahtumat liittyvät useimmissa tapauksissa ihmisten tai laitteiden virheisiin terveysprosessin aikana. Valvontatapahtumien oikean tunnistamisen tärkeys on, että suurin osa niistä voidaan välttää toteuttamalla oikeat toimintaprotokollat. Tavoitteena on, että korosi lähestyy nollaa.

Tarkistuslista sentinel-tapahtumien estämiseksi leikkauksen aikana

Sentinel-tapahtumilla on eettisiä ja juridisia vaikutuksia henkilöstöön ja instituutioon. Vaikka kaikkien lääketieteellisten tekojen suorittaminen on yksilöllisesti vastuussa, laitosten on taattava potilaiden turvallisuus. Tätä varten he toteuttavat kussakin tapauksessa toimintaprotokollat ​​sekä riittävät valvontatoimenpiteet.

Pääpiirteet

Jotta haitallista tapahtumaa voidaan pitää valvontatapahtumana, sen on täytettävä kaksi perusominaisuutta:

- Vaurioita tai vaaranna potilaan terveys tai henki.

- Liittyy toimenpiteeseen terveydenhuoltoprosessin aikana, vaikka se ei olisi itse lääketieteellinen toimenpide.

Tässä mielessä ensimmäinen kohta on erittäin tärkeä, koska potilaiden hoidon aikana tapahtuvilla virheillä on taipumus luokitella sentinellitapahtumiksi riippumatta siitä, kuinka merkityksettömiä, ja se ei ole totta.

Tuottaa haittaa tai asettaa potilaan vaaraan

Otetaan tapaus laboratorion avustajasta, joka aikoo ottaa verinäytteen eikä voi tehdä sitä ensimmäisellä puhkaisulla, joten on tarpeen yrittää vielä kaksi kertaa.

Epäilemättä tämä aiheuttaa potilaalle epämukavuutta, mutta se ei missään tapauksessa vaaranna hänen terveyttään tai elämäänsä, joten sitä ei voida luokitella valvontatapahtumaksi.

Tarkastellaan päinvastoin tapausta, jossa potilaalle määrättiin 3 yksikköä hepariinia ja sille sen sijaan annettiin 3 yksikköä insuliinia, koska pullot olivat sekoitetut.

Tässä tapauksessa insuliinin antaminen voi aiheuttaa hypoglykemian diabeetikolla kärsimättömällä potilaalla ja voi johtaa kuolemaan. Siksi tämä on sentinel-tapahtuma.

Liittyy tekoon, joka suoritetaan potilaan terveyden hoitamiseksi

Jos potilas putoaa sängystä kotona tietyn lääkityksen saamiseksi, se on haitallinen tapahtuma, mutta jos putoaminen tapahtuu gurneystä siirryttäessä röntgenpöytään, se on sentinellitapahtuma.

Kuten voidaan nähdä, molemmissa tapauksissa kyse oli pudotuksesta, eikä kumpikaan tapauksista itse ollut lääketieteellinen teko (injektio, leikkaus, tutkimus jne.). Toisessa tapauksessa kyse on kuitenkin valvontatapahtumasta, koska se tapahtui siirrossa terveyslaitoksen sisällä suorittamaan terveyteen liittyvä tutkimus.

Koska putoaminen voi vahingoittaa potilaan terveyttä ja elämää, toinen putoaminen täyttää molemmat ehdot voidakseen pitää valvontatapahtumana.

Ero valvontatapahtuman ja haittatapahtuman välillä

Sentinel-tapahtumille on tunnusomaista, että ne luodaan lääketieteellisen toiminnan puitteissa, ja ne riippuvat lääketieteellisen ympäristön olosuhteista ja terveydenhuollon henkilöstön suorituksesta.

Toisaalta haittatapahtumilla on muuttujia, jotka liittyvät potilaaseen ja hänen reaktioon (biologiset muuttujat), samoin kuin ympäristön tekijöihin, jotka eivät ole terveydenhuollon henkilöstön hallussa.

Yleisimmät sentinel-tapahtumat

Kuten jo mainittiin, sentinel-tapahtumiin liittyy inhimillinen virhe tai tekninen vika suoritettaessa tekoa, joka liittyy suoraan tai epäsuorasti terveydenhuoltoon.

Vaikka jotkut valvontatapahtumat voidaan luokitella lääketieteelliseksi väärinkäytökseksi, toiset eivät. Tästä syystä molemmat termit ovat joskus sekoitettuina, kun tosiasiassa ne ovat päällekkäin tietyssä vaiheessa, mutta ne eivät ole samoja.

Yleisimpiä valvontatapahtumia ovat:

- Potilaiden putoukset.

- Laitteiden toimintahäiriöistä johtuvat vammat.

- Leikkaukset väärässä paikassa.

- Virheellisten toimenpiteiden suorittaminen.

- Hoidon toteuttamisen viivästyminen kaikista olosuhteista johtuen.

- Sekavuus lääkkeen antamisessa.

- Toiselle potilaalle tarkoitettujen verituotteiden antaminen.

- Vasta-aiheisten lääkkeiden käyttö ja / tai antaminen.

Luettelo on pitkä ja sitä voidaan jatkaa entisestään kattamalla laaja valikoima lääketieteellisiä ja ensihoitoon liittyviä toimia. Siksi sentinelitapahtumien seuranta ja hallinta on niin tärkeää.

Samoin on äärimmäisen tärkeää kehittää protokollia, joilla pyritään välttämään inhimilliset virheet ja laiteviat. Tavoitteena on, että sentinel-tapahtumat pääsevät nollaan.

esimerkit

Joitakin esimerkkejä sentinel-tapahtumista ovat:

- Potilas leikattiin pyörätuolin löysällä arkilla.

- Oikea silmä leikattiin vasemman sijasta

- Täydellinen traumaleikkaus yritettiin, kun vaurioiden hallinta oli osoitettu.

- Pistoksella, jolla on appendicitis, leikataan 24 tuntia saapumisen jälkeen, koska aiemmin ei ollut materiaaleja tai henkilöstöä, joka suorittaisi leikkauksen, vaikkakin - sen osoitettiin suorittavan se mahdollisimman pian.

- Potilas, joka saa insuliinia hepariinin sijasta.

- Voi olla, että saapuu kaksi pallomaista konsentraattia: A potilaalle 1 ja B potilaalle 2. Mutta kun ne on asetettava, tapahtuu varmistusvirhe ja kukin potilas saa toisiinsa nähden vastaavan globaalin konsentraatin.

- Pensilliinille allergisesti tunnettu potilas saa annoksen tätä antibioottia.

Lähes vika

Viimeiseksi on tärkeää mainita lähes viat. Nämä eivät ole muuta kuin mahdollisia valvontatapahtumia, joita vältettiin, koska valvonta- ja ohjausprotokollat ​​toimivat oikein.

Otetaan esimerkki kaksi yleisimmistä aikaisemmin mainituista valvontatapahtumista. Voi olla, että verituotteet oli tarkoitus antaa väärälle potilaalle; Koska lääkärin, sairaanhoitajan ja bioanalyytikon on allekirjoitettava verensiirtonumero, yhden vastuuhenkilö havaitsi ja korjasi virheen.

Samaa voidaan soveltaa väärään silmäleikkaukseen; Tässä tapauksessa ajateltiin oikean silmän leikkaamista, mutta hangattavan sairaanhoitajan ja anestesiologin tarkistuslistassa todettiin, että suunniteltu leikkaus oli vasemmalle silmälle, jolloin vältetään vakava virhe.

Molemmissa tapauksissa tapahtumat luokitellaan lähes epäonnistuneisiin ottaen huomioon, että kyseessä oli keskeytetty valvontatapahtuma, koska valvontatoimenpiteet suoritettiin oikein.

Viitteet

1. Alert, SE (2008). Käyttäytyminen, joka heikentää turvallisuuskulttuuria. Sentinel-tapahtumahälytys, (40).
2. Alert, SE (2006). Lääkkeiden täsmäyttämisen käyttö virheiden estämiseksi. Lehti laadusta ja potilasturvallisuudesta, 32 (4), 230 - 232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel-tapahtumailmoitusjärjestelmä työllisyysriskeille (SENSOR): käsite. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel-tapahtuma: väärän paikan leikkaus. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Väärän paikan leikkauksen välttäminen: systemaattinen katsaus Selkä, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Väärä sivu / väärän paikan, väärän menettelytavan ja väärän potilaan haittatapahtumat: voidaanko niitä estää ?. Leikkausarkisto, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Väärä sivu / väärän paikan, väärän menettelytavan ja väärän potilaan haittatapahtumat: voidaanko niitä estää ?. Leikkausarkisto, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Anatomisen merkintälomakkeen käyttö vaihtoehtona väärä paikan, väärien menettelytapojen ja väärien henkilöiden leikkausten estämiseen käytettävälle yleisprotokollelle. American Journal of Surgery, 200 (6), 803 - 809.