LÄHELLÄ MISS -TAPAHTUMA: OMINAISUUDET JA ESIMERKIT - LÄÄKE - 2026

Läheltä piti tapahtumaa, jota kutsutaan myös läheltä piti tai läheltä piti, ei toimenpiteitä, jotka voisivat olla peräisin haittavaikutuksena mutta onneksi vai johtuuko se ajoissa puuttumaan, ei esiintynyt. Joissakin kirjallisuuksissa oletetaan myös lähes epäonnistuneeksi lääketieteelliseksi virheeksi, jota ei ole havaittu, vaikka sitä olisi olemassa, joten siitä ei ole tietoa.

Läheisten puutteiden tunnistaminen ja analysointi antaa mahdollisuuden tunnistaa hoitojärjestelmän ja sen vahvuuksien mahdolliset heikkoudet, kun otetaan huomioon, että mainitun järjestelmän jokin osa onnistui määrittelemään ja lopettamaan haittatapahtuman.

Haittatapahtumana puolestaan ​​ovat potilaan sairaanhoidon aikana kärsimät vauriot, jotka aiheuttavat sairaalahoidon pidentymistä ja / tai jonkin verran vammaisuutta purkautumisen yhteydessä.

Termejä haittatapahtumat ja läheiset epäonnistumiset käytetään yleensä terveydenhuollon laadunvalvontajärjestelmissä potilasturvallisuuskysymyksiin ja sairaalan riskien hallintaan.

Pääpiirteet

Terveyden alalla läheltä piti -tilanteiden rekisteröinti on erittäin tärkeää, kun otetaan huomioon hoidon laatu ja potilasturvallisuus. Lähes miss -tapahtuman merkityksellisimmät ominaisuudet ovat seuraavat:

- Lähellä miss -tapahtuma voi vahingoittaa potilasta.

- Kun terveysjärjestelmä havaitaan ennen haittatapahtuman syntymistä, se antaa terveysjärjestelmälle mahdollisuuden määrittää sen vahvuus.

- Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että melkein miss-tapahtumia voi olla kahden tyyppisiä: ne, jotka havaitaan ennen potilaan saapumista, ja sellaiset, jotka havaitaan ennen potilaan saapumista, mutta jotka eivät aiheuta vahinkoa.

- Tapahtuman toistuminen merkitsee merkittävää todennäköisyyttä vakavista haittavaikutuksista, mikä viittaa siihen, että hallinnollisessa terveystarkastuksessa on toimintahäiriöitä.

- Tämäntyyppiset tapahtumat ovat tilastollisesti yleisempiä kuin haittavaikutukset, vaikka niitä ei yleensä kirjata sellaisenaan.

- Tämän tyyppisiin tapahtumiin vaikuttavia tekijöitä tai tekijöitä ovat: inhimillisten virheiden mahdollisuus, hoidon tai toimenpiteiden monimutkaisuus ja terveysjärjestelmän puutteet.

Inhimillinen virhe

Terveydenhuollon inhimillisten virheiden osalta sitä pidetään erittäin kiinnostavana asiana, koska vaikka terveydenhuollon ammattilaiset ovat pätevimpiä ja omistautuneimpia, he työskentelevät järjestelmissä, joissa on puutteita.

Tästä seuraa, että potilasriskien hallintaa ja häiriöiden kirjaamista järjestelmään pidetään elintärkeänä.

Monimutkaisuus ei ole synonyymi tehokkuudelle

Järjestelmä tulisi suunnitella siten, että se on helppo tehdä oikein ja on vaikea tehdä virheitä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että sen on välttämättä oltava monimutkaista, koska mitä monimutkaisempi järjestelmä on systeemisestä näkökulmasta, sitä alttiimpi virheille.

Terveydenhuoltojärjestelmä, jossa suoritettavien toimenpiteiden määrää vähennetään ja jossa on muuttujien hallinta ja selkeät toimet, vältetään siinä piilevät puutteet.

Jokaisen lähes miss -tapahtuman rekisteröinnin missä tahansa järjestelmässä tulisi olla pakollinen, vaikka sitä usein unohdetaan. Tämä tilanne tarkoittaa, että tutkittavan järjestelmän puutteita ei voida havaita ja tästä tilanteesta tulee seuraava mahdollinen haittatapahtuma.

Esimerkkejä melkein miss -tapahtumista

Kuten edellä on selitetty, jotkut aiheeseen liittyvät tutkimukset luokittelevat melkein miss-tapaukset kahteen tyyppiin: ne, jotka havaitaan ennen potilaan saapumista, ja sellaiset, jotka havaitaan ennen potilaan saapumista, mutta jotka eivät aiheuta haittaa.

Tämän perusteella se, joka havaitaan ennen potilaan tavoittamista, voi tapahtua itse järjestelmän vahvuuksien ja organisaation suunnitteleman valvonnan takia tai suunnittelemattomien toimenpiteiden (mahdollisuus) takia.

Tapaus 1

Potilaan katsotaan saapuvan sairaalaan ja pääsyn yhteiseen huoneeseen.

Potilaan hoitaja aikoo antaa hoitavan lääkärin määräämiä lääkkeitä, mutta luovuttaa pillerit vahingossa toiselle huoneessa olevalle potilaalle.

Toinen potilas myöntää, että nämä eivät ole heidän lääkkeitä, ei ota niitä, ja varoittaa sairaanhoitajaa, jotta lääkkeet voidaan antaa oikealle potilaalle.

Tämä tilanne merkitsee suurta haittaa, koska kognitiivisesti heikentynyt tai vähemmän tietoinen potilas on saattanut käyttää vääriä lääkkeitä.

Tapaus 2

Sairaalaapteekin vastuuhenkilö havaitsee potilaan lääkkeitä jaettaessa järjestelmässä, että potilas käyttää parhaillaan toista lääkettä, johon liittyy tunnettu vasta-aihe.

Päätät mennä valvovan lääkärin puolelle, ilmoittaa hänelle, että yksi päivystyslääkäristä on määrännyt vasta-aiheisia lääkkeitä, ja pyytää hyväksyntää pyynnön poistamiseen.

Lääkäri hyväksyy kriteerit ja jatkaa lääkemääräyksen peruuttamista, koska haittavaikutuksia ei tapahdu, kun otetaan huomioon potilaan lääkitysjärjestelmän aiempien tietojen perusteella suoritettu valvonta.

Tapaus 3

Tajuton potilas saapuu päivystyspoliklinikalle ilman sukulaisia ​​tai seuralaisia. Hoidossa päätetään käyttää lääkettä, jolle hän on uteliaana allerginen.

Yksi lääkäreistä, jotka asuvat lääkärissä, huomauttaa ja lievittää välittömästi allergiaa lievittävää lääkettä. Tämä tuottaa vahingoittamatta potilasta tai vaikuttamatta hänen seuraavaan toipumiseen.

Monia näistä tapahtumista ei tallenneta, mikä heikentää niitä. Oikea raportointi ja lähes epäonnistuneiden tapahtumien hallinta estää haitallisten tapahtumien esiintymisen potilaan hoidossa.

Kiinnostavat aiheet

Sentinel-tapahtuma.

Viitteet

1. Terveydenhuollon tutkimus- ja laatutoimisto (2017)._ Haitalliset tapahtumat, missaukset ja virheet. Otettu psnet.ahrq.gov: sta
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Opiskelijoiden haittojen tunnistamis- ja ilmoittamiskyvyn kehittäminen. Lääketieteellinen koulutus otettu: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Misses ja niiden merkitys potilasturvallisuuden parantamisessa. Iranin kansanterveyslehti. Otettu osoitteesta ncbi.nlm.nih.gov
4. Kansallinen turvallisuusneuvosto. Raportointi lähellä kaipauksia. Otettu osoitteesta safetyandhealthmagazine.com
5. Sairaalan lääketieteen yhdistys (2006). Läheltä piti. Otettu osoitteesta-hospitalist.org