KLIINISET TIEDOT: OMINAISUUDET, KOMPONENTIT, MERKITYS, ESIMERKKI - LÄÄKE - 2025

Kliininen ennätys on laillinen ja luottamuksellinen asiakirja, jossa tiedot potilaan kirjataan, vahvistamiseksi tarpeelliset tiedot diagnoosin, määrätä sairaanhoidon ja suunnitella hoitotyön tarvittaessa.

Joissakin terveyskeskuksissa ja maista riippuen kliinistä kirjaa pidetään vastaavana potilaan sairauskertomusta. Kun niitä pidetään erilaisina, tiedosto sisältää sairaushistorian.

Kyseiseen tiedostoon sisältyvien tietojen oikea hallinta antaa potilaalle, potilaan hoitoon osallistuville terveydenhuollon ammattilaisille ja laitokselle oikeudellisen suojan. On erittäin hyödyllistä tukea muun muassa kliinisiä ja tilastollisia opintoja koskevia opetusohjelmia.

Kliiniset tiedot ovat potilaan terveydentilan historia, se on kirjallinen instrumentti, joka sisältää edeltäjät, parakliiniset tutkimukset, laboratoriotestit, diagnoosit, ennusteet, hoidot ja potilaan reaktiot mainittuihin hoidoihin.

Siihen kirjataan terveystiimille tarvittavat tiedot. Se sisältää kaikki edistymistä koskevat huomautukset, neuvottelujen väliset yhteydet, viitteet, sairaalahoidon jaksot, leikkaukset jne., Ts. Se sisältää kronologisen selvityksen potilaan terveydentilasta.

Kliininen tiedosto avataan yleensä, kun potilas menee julkiseen tai yksityiseen lääketieteelliseen hoitolaitokseen pyytääkseen jonkin tyyppistä lääkärinhoitoa. Joissakin maissa, joissa on julkisia terveyspalveluita, on annettu säännöksiä sairauskertomusten kirjaamisesta ja järjestämisestä.

Joissakin terveyslaitoksissa avohoitoa varten lääketieteellisiä tiedostoja ei avata neuvottelupäivänä, vaan sitä edeltävinä päivinä, jotta saadaan kaikki potilaan henkilötiedot ja potilaiden lukumäärä. tunniste tiedostoon. Tällä hetkellä monet laitokset käyttävät digitoituja tietueita.

Kliinisten tietojen ominaisuudet

Se on luottamuksellinen asiakirja, ja siinä olevia tietoja on käsiteltävä harkinnanvaraisesti ja lääketieteellisen deontologian sääntöjen mukaisesti. Kliiniset tiedot kuuluvat laitokselle tai lääketieteellisen palvelun tarjoajalle. Potilaalla on kuitenkin oikeudet tietoihin terveyden suojelemiseksi.

Kaikissa potilastiedoissa on oltava tarkat potilaan tunnistetiedot. Kaikissa tiedostoon liitetyillä muistiinpanoilla tai raporteilla on oltava potilaan nimi, kunkin toimenpiteen päivämäärä ja kellonaika sekä prosessin valmistajan täydellinen nimi ja allekirjoitus tai digitaalinen allekirjoitus.

Sen on tosiasiallisesti heijastettava potilaan sairauden kulkua, eikä sen tietoja voida muuttaa tai väärentää. Kielen on oltava tarkka, tekninen ja mahdollisuuksien mukaan siinä ei saa olla lyhenteitä tai lyhenteitä, sillä on oltava luettava käsinkirjoitus ilman muutoksia tai poistoja ja sen on oltava hyvässä kunnossa.

Joissakin maissa on kliinisten tietojen hallintaa koskevia säännöksiä, ja julkisilla ja yksityisillä laitoksilla on velvollisuus säilyttää kliinisiä rekistereitä vähintään viiden vuoden ajan viimeisen rekisteröidyn kuulemisen jälkeen.

Yhteenvetona voidaan todeta kliinisen tietueen yleiset ominaisuudet:

-No tunnistettu.

-Salassa pidettävä.

-Vakuutus (Vain valtuutettu terveydenhuoltohenkilöstö pääsee sisään).

-Saatavilla (tarvittaessa).

-Untransferable.

-Readable.

-Truthful.

-Sisällön sisällössä on oltava tarkkuutta ja tarkkuutta.

-Työskentele teknisen kurinalaisuuden kanssa.

-Koko.

- Sen on sisällettävä potilaiden hoitoon ja lääketieteelliseen hallintaan osallistuvien lääkäreiden tai terveydenhuollon henkilöstön henkilöllisyys. Koko nimi, käsin kirjoitettu tai digitaalinen allekirjoitus ja ammattitunnus.

komponentit

-Etulehti: tiedot terveyskeskuksen tunnistamiseksi, mukaan lukien tyyppi, nimi ja osoite. Potilaan huoneen nimi, sukupuoli, ikä ja osoite sekä muut tarvittavat tiedot, erityisesti terveysmääräyksissä vaadittavat.

- Täydellinen kliininen historia.

- Evolutionin huomautukset.

- laboratorion ja kabinetin tulokset.

-Rekisteröintikortti.

-Sairaalahoidossa: vastaanottoilmoitus, etenemismuistiinpanot ja vastuuvapauden myöntämisilmoitus, alkuperäinen hätähuomautus, jos potilas on päässyt pelastuspalvelun vastaanotolle, tarkkailuilmoitukset, leikkausta edeltävät muistiot ja leikkauksen jälkeiset muistiinpanot, jos kyseessä on tapaus.

-Suositus ja / tai siirto.

- neuvottelut ja referenssit.

-Sosiaaliset työarkit.

Muut asiakirjat: tietoinen suostumus. Hoitolomake. Arkki lääketieteellisistä merkinnöistä.

Lääketieteellinen historia

Hoitavan lääkärin on täytettävä sairaushistoria ja se koostuu:

-Kysely: henkilökortti, sukuhistoria ja perinnölliset tilanteet, henkilökohtainen patologinen historia (mukaan lukien mahdolliset riippuvuudet) ja ei-patologiset sairaudet tai nykyiset sairaudet (mukaan lukien tupakointi, alkoholin juominen ja muut) sekä kuulustelu laitteiden ja järjestelmien avulla kehon.

-Fyysinen etsintä. Sinulla on oltava ainakin: tottumukset (urheilijat, istuva jne.), Elintärkeät merkit (pulssi, ruumiinlämpö, ​​verenpaine, syke ja hengitys), pään, kaulan, rinnan, vatsan, raajojen tiedot (ylempi ja alempi) ja sukupuolielimet.

-Edellisten ja nykyisten tutkimusten tulokset.

-Aikaisemmin käytetyt hoidot tai hoidot ja niiden tulokset.

Diagnostiikkaan.

-Hoito ja lääketieteelliset käyttöaiheet; huumeiden osalta ilmoittamalla ainakin: annos, reitti ja jaksot.

-Evoluutiohuomautukset, jotka vastaavan lääkärin on kirjoitettava jokaisessa avohoidossa.

Merkitys

Kliiniset tiedot ovat lääkäri-potilashaastattelun tuloksena laadittu asiakirja sekä kunkin sairaalahoidossa olevan potilaan loki. Jokainen tiedosto tallentaa tilatut kliiniset tiedot jokaisesta sairaalaan saapuvasta kliinisestä tapauksesta tai jokaisesta toimistoon saapuvasta potilaasta. Se on lääketieteen avun, opetuksen ja tutkimuksen perusta.

Se ei ole vain uusi rooli institutionaalisessa byrokratiassa tai pelkkä hallinnollinen menettely, kliinisten tietojen merkitys ylittää lääkärin ja potilaan suhteen. Potilaalle tiedoston pitäminen merkitsee luottamusta, mikä tarkoittaa myös sitä, että hänelle kiinnitetään huomiota.

Hoitavalle lääkärille tietokanta tarjoaa elementtejä diagnoosiin ja hoitoon, sisältää tietoja tutkimusohjelmiin, tutkimukseen tai hoitoon erityistapauksissa.

Kouluttavalle lääkärille kliiniset tiedot ovat hänen arvokas oppimisväline. Kliinisissä istunnoissa tietue on perusakseli, joka liittyy teoriaan käytäntöön

Sairaanhoitajalle kliininen tietue on viestinnän instrumentti hoitavien lääkäreiden kanssa, se sisältää havainnot ja jatkuvan seurannan tulokset, jotka ovat yleensä ratkaisevia hoidon hoidossa.

Se on kliinisen tutkimuksen tietokanta, jonka avulla voidaan laskea sairastuvuutta ja kuolleisuutta koskevia tietoja ja toteuttaa muun muassa epidemiologisia seuranta- ja terveyskasvatusjärjestelmiä.

Jos kliininen tutkimus on sähköinen, saavutetaan useita etuja, kuten säilytystila. Tiedot ovat heti saatavissa sekä hoitavalle lääkärille että valtuutetun henkilöstön kaikille neuvotteluille. Lisäksi apteekkitilauksia, laboratoriotutkimuksia ja lääkärintarkastuksia voidaan antaa välittömästi kytketyissä järjestelmissä.

Esimerkki kliinisestä tutkimuksesta

Alla on esimerkki osasta muodossa elektronista sairauskertomusta, jonka on kehittänyt «Handy potilaiden yritys» -yritys, joka on sveitsiläistä ja joka on toteutettu monissa Euroopan ja Amerikan maissa.

Esimerkki sähköisestä sairauskertomuksesta (Lähde: Wikimedia Commonsin kautta)

Viitteet

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, ja Marier, RL (1987). Tapauksen esitysmuoto ja kliininen päättely: strategia lääketieteen opiskelijoiden opettamiseksi. Lääketieteen opettaja, 9 (3), 285 - 292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Naimisiin sisältö ja prosessi kliinisen menetelmän opetuksessa: Calgary - Cambridge -oppaiden parantaminen. Academic Medicine, 78 (8), 802 - 809.
3. Sähköisen sairauskertomuksen käsikirja, MDEC (2011). Terveystietojen pääosasto. Terveysministeriö, Meksiko.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… ja Jurado Núñez, AG (2016). Käsitys elektronisen sairauskertomuksen hyödyllisyydestä kansallisessa terveyslaitoksessa. CONAMED-lehti, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Jäsennelty kliininen haastattelu DSM-III-R: lle (SCID): I: historia, perusteet ja kuvaus. Yleisen psykiatrian arkisto, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Potilaiden ja virkamiesten näkemys Panaman terveysministeriön sähköisen sairauskertomuksen toteuttamisesta.
7. Waitzkin, H. (1984). Lääkärin ja potilaan välinen viestintä: yhteiskuntatieteellisen tutkimuksen kliiniset vaikutukset. Jama, 252 (17), 2441 - 2446.